关于工伤认定申请书范文（共19篇）大全

小编给大家分享关于工伤认定申请书范文（共19篇）大全的范文，文章可能有点长，但是希望大家可以阅读完，增长自己的知识，最重要的是希望对各位有所帮助，可以解决了您的问题，不要忘了收藏本站喔。。 - 素材来源网络 编辑:李欢欢。

以下是小编为大家准备的工伤认定申请书范文，本文共19篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

篇1：工伤认定申请书

申请人：王某 性别：男 身份证号码： 家庭住址：

联系电话：131*****

用人单位： 单位地址： 法人代表：

单位联系电话

请求事项

申请认定 年 月 日所受伤害为工伤

事实情况

7月20日15时许，王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某(按手印)

1月15日

篇2：工伤认定申请书

申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。

被申请人：xxxx

被申请人法定代表人：x

定代表人：xx

职务：xx

地址：xx

电话：xx

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人：xx

20xx年xx月xx日

篇3：工伤认定申请书

申请人：

职工姓名： 性别： 年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

年 月 日

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

篇4：工伤认定申请书

申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx 工作单位：xx市xx小学

请求事项：

请求依法认定申请人在x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

申请人（签字）：

二xxx年x月xx日

篇5：工伤认定申请书

个人工伤认定申请书【范文一】

****市人民法院：

你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的`依据是：1****2******3*****。

在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

申请人：

年月日

单位工伤认定申请书【范文二】

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月××日

篇6：工伤认定申请书如何写

工伤认定申请书如何写

申请人:xxxx

被申请人:xxx。

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程当中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程当中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤，腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

xxx县劳动和社会保障局

申请人:xx

申请人：(姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，联系电话)

住址：

（有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况；联系电话、地址)

被申请人：单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人： 电话：

地址： 邮编：

请求事项：（要达到的目的和要求。要具体明确）

1。

2。

3。

事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容；双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点；提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源（证人姓名、住址、联系电话等）。

此致

**劳动仲裁委员会

申请人：

年 月 日

附件：

1。副本 份；

2。物证 件；

3。书证 件。

注意：

1、劳动争议仲裁申请下载打印须使用a4级，言语末的落款应为申请人的亲笔签名或盖章。

2、仲裁请求应逐项写明具体要求体要求，有金钱给付请求的应有明确金额。

3、副本份数，应按被申请人数提交。

4、申请人身份证明及复印件；

5、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表（单）、求职登记表、解除（或终止）劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。

6、本申请适用于劳动者申请仲裁，用人单位申请的自行制作。

申请人:（盖章）

法定代表人:(签字、盖章)

产地名称：

填报日期: 年 月 日

附报材料

（1）产地的区域范围、生产规模；

（2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况，产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况)；

（3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积（公顷、万头、万只），种植(养殖)开始日期，生长期，产品产出日期和产品数量)；

（4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的'本单位的质量控制技术文件）；

（5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）；

（6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明；

（7）产地认定部门要求提交的其它材料。

填表说明

1、申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用a4纸打印，字迹整洁、术语规范；一式4份，每份加盖红章，印章清晰。

2、表内1至7页由申请人填写，可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。

3、主要产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。

4、生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。

5、防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。

6、农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。

7、农药使用情况（第3页）、肥料使用情况（第4页）、农药及其它化学剂（第5页）、兽药（第6页）、渔药及其它化学剂（第7页）栏要填写规范，不得缺项。

8、饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。

9、生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。

保证执行无公害农产品标准和规范的声明

本产地在生产 过程当中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：

⑴本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害 标准，并保证在生产过程当中落实无公害农产品质量控制措施，确保本产地产品符合质量安全要求；

⑵本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害 生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品；

⑶接受（填省级主管单位）及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。

申报单位：（盖章）

法人代表：（签字）

日期：

篇7：工伤认定申请书

工伤认定申请书

申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**职务

联系电话：******

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）劳动保险部门

申请人（签字）：***

篇二：单位教师工伤认定申请书

申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，

住：****

工作单位：**市**小学

请求事项

请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：

1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；

3.教师在规定的上下班时间内、()在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；

4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的.；

6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；

7.国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；

2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；

3.主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；

4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

此致

**市**小学

申请人（签字）：***

201*年*月**日

篇8：工伤认定申请书

工伤认定申请书 -申请书

被申请人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxx县劳动和社会保障局

申请人:xx

篇9：工伤认定申请书范本

申请人：xxx，

性别x， xx年xx月x日出生

民族x， 籍贯，住xxx市xxx街

身份证号码：xxx， 是xx公司职工。

联系电话xxxxx。

被申请人：xx公司， 地址：xxx。

法定代表人：xxx 任xx职务 联系电话：xxx

请求事项

请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致：

xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：xx

------------------

申请人:xxxx

被申请人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:

依法认定申请人xx的受伤为工伤.

事实及理由:

xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxx县劳动和社会保障局

申请人:xx

篇10：工伤认定申请书（精选）

1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报;

2、用人单位事故调查报告书;

3、《职工工伤认定申请表》1份(封面申请人处加盖单位公章);

4、职工个人的工伤认定申请书(用A4纸打印、本人签字按手印);

5、受伤害职工的身份证复印件;

6、两人以上的证人证言(本人书写并按手印)，需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码;

7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、初诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】;

8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;

9、法定代表人身份证明(复印件);

10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件;

11、受伤害职工的作息时间表及考勤记录。

同时属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

1、职工死亡的，提交死亡证明;

2、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;

3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

4、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明、受伤职工的受伤前实际居住地证明和实际居住地到工作单位的路线图;

5、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;

6、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;

7、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认;

8、直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;

9、人力资源和社会保障行政部门要求必须提供的其他材料。

篇11：工伤认定申请书

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：××

××年××月××日

申请书范本之二

申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址 是公司职工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任职务

联系电话：

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：

篇12：工伤认定申请书推荐

工伤认定申请书

申请人:

被申请人:.

法定代表人:

委托代理人:

请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.

事实及理由:x县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司,在整理过程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

x县劳动和社会保障局

申请人:

篇13：工伤认定申请书

申请人：_________________

地址：_________________

被申请人：_________________

申请复议事项：

请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。

申请复议的事实与理由：

1《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”

二、做出的工伤鉴定是错误的

首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。

其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。

基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。

申请人：_________________

_______年_______月_______日

篇14：工伤认定申请书

申请人：xxx，男，xx年xx月x日出生，汉族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。

被告：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx

联系电话：xxxxxx

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

篇15：工伤认定申请书

山东潍坊律师：

工伤认定申请书

申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的`伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局

申请人：

篇16：职工工伤认定申请书参考

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××

篇17：工伤认定行政复议申请书

申请人：xxx

性别：女

年龄： 岁

单位：

职业：

住址：xxxxx市xxx区xxx小区 120 幢 35号

被申请人：xxxxx市劳动和社会保障局

地址：xxxxx 市 xxx 路 x 号

法定代表人：xxx 职务：

申请人因不服被申请人xxx年x月xx日作出的《工伤

认定结论通知书》（x劳工伤认326号）具体行政行为，向xxxxx市xx提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。

事实及理由：

我丈夫王xx系xxxxx市xx公司职工，x年x月被借调至xxxxx市xxx区xxxx单位，从事xx岗位工作。3月13日上午10时30分许，在xxxx单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，xxxxx市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，xxxx单位、xx公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王xx于203月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。

xx公司于2011年3月30日向xxxxx市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王xx在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同 认定工伤范围。

我认为xxxxx市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王xx系在xxxx单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王xx突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王xx符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。

王xx的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王xx在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王xx没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的.全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王xx发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。

劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2

所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王xx的妻子，我申请xxxxx市xx撤销xxxxx市x年x月x日作出的（2011）x劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。

xxxxx市xx

此致

敬礼！

申请人：xxx

年 月 日

篇18：工伤认定复议申请书

申请人:XX县中板厂,住所地:XX县XX镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:XX县人事劳动和社会保障局,住所地:

负责人:,职务:局长

申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

复议请求:

一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,在没有工作安排的情况下,

签名：diyifanwen.com

日期：年 月 日

篇19：工伤死亡认定申请书

*公司：

系贵公司**车间工种。申请人是妻子，特代表全体近亲属提出本申请。在贵公司某年*月*日的事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。

此致敬礼!

申请人 **年*月*日